사 진 |
이 력 서 |
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성 명 (한글) |
성 명 (한문) |
성 명 (영문) |
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생년월일 |
E- mail |
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주 소 |
연 락 처 |
휴대전화 |
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자택전화 |
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계 좌 번 호 |
은행 |
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년 월 일 |
학 력 사 항 |
경력확인기관 |
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관 련 자 격 증 |
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경 력 사 항 |
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저 술 및 연 구 |
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강 의 계 획 서
강 좌 명 |
강 사 명 |
성 명 |
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이메일 |
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대 상 |
교육기간 /강좌시간/총시수 |
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강좌소개 |
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수 강 생 준비사항 |
교 재 |
주교재명 : (교재비 : 원) |
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재료비 |
총액 : 원 / 회당 : 원 |
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기타사항 (개인준비물) |
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자격증 (자격증강좌반) |
자격증명 (시험주관기관명) |
자격증시험 예 정 일 |
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자격취득 이수기준 |
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교 육 개 요 |
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회차 |
강의 내용 |
교수방법 |
준비물 및 활용기자재 |
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1 |
ex) PPT, 강의, 토론 등 |
ex)빔프로젝트,엠프 등 |
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2 |
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3 |
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4 |
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5 |
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6 |
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7 |
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8 |
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9 |
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10 |
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11 |
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12 |
■ 아동복지법 시행규칙 [별지 제12호의5서식] <개정 2019. 6. 12.> |
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성범죄 경력 및 아동학대관련범죄 전력 조회 동의서 |
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대상자 |
성 명(외국인의 경우 영문명) |
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주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적) |
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연락처(휴대전화 등) |
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본인은 충청남도예산교육지원청예산도서관의 취업(예정)자 또는 노무 제공(예정)자로서 「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄 경력 조회와 「아동복지법」 제29조의3 및 같은 법 시행령 제26조의5에 따른 아동학대관련범죄 전력 조회에 동의합니다. |
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년 월 일 |
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동의자 |
(서명 또는 인) |
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충남예산 경찰서장 귀하 |
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유의사항 |
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1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적, 외국인등록번호가 없는 경우 생년월일 및 여권번호) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 개인정보 제공 동의를 거부하는 경우에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 성범죄 경력 조회 요청, 아동학대관련범죄 전력 조회 요청 등을 위하여 사용됩니다. 4. 동의자가 2명 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다. |
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210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] |
[별첨 3]
개인정보 수집 및 이용 동의서
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2024 년 월 일
성명 : (서명)
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20 년 월 일 성 명 (서명) 충청남도예산교육지원청도서관장 귀하 |